重庆明通镇乐山村水木溪“8.21”车辆伤害事故调查报告

2017年8月21日凌晨3时40分许，向俊驾驶豫16/68861中型拖拉机（自卸车）在城口县明通镇乐山村1组水木溪砖厂（原水木溪沙场）公路边倾倒砂石时发生一起一般车辆伤害事故。城口县人民政府接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律之规定，成立了由城口县安监局牵头，城口县原监察局（现与县检察院职侦局合并成立监察委）、城口县公安局、城口县总工会参加的“明通镇乐山村‘8.21'事故调查组”（以下简称调查组），并邀请县检察院参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 
    一、事故相关情况 
    （一）事故车辆情况 
    车牌号：豫16/68861，车辆品牌：十通牌；车辆型号：STQ3055L4Y13；车辆类型：大中型拖拉机；驾驶室乘坐：3人；总质量：5365㎏；核定载质量：1920㎏；机身（底盘）号码：LS3T3CC14C0101059；发动机号码：E37S4A00420；车辆所有人向俊。经城口县农机监理站核查，在全国变型拖拉机信息管理系统和重庆市农机安全监管服务管理系统均无该车辆信息，属无证套牌车辆。 
    （二）事故相关人员情况 
    田学祥，性别：男；年龄：52岁；名族：汉族；家庭住址：重庆市城口县明通镇明井路37号；身份证号码：500229196505201617；本次事故非法采沙组织者。 
    向俊（死者），性别：男；年龄：33岁；名族：汉族；家庭住址：重庆市城口县明通镇龙泉村2组51号；身份证号码：500229198408204073；豫16/68861车辆驾驶员，拖拉机驾驶证准驾机型：G；在全国变型拖拉机信息管理系统和重庆市农机安全监管服务管理系统均无该驾驶证信息，属无证驾驶。 
    （三）事故发生场地情况 
    事故发生在城口县水木溪砖厂内，2015年3月28日田学祥与田江签订买卖合同，田学祥以20万元将前河砂厂所有的三棱牌铲车、打砂机、碎石机、输送带和沙场的所有设备转让给田江。由田江申请办理个人独资企业工商营业执照，成立城口县水木溪砖厂，该砖厂只办理了工商营业执照。工商营业执照名称：城口县水木溪砖厂，类型：个人独资企业；住所：重庆市城口县明通镇乐山村1组；投资人：田江；成立日期：2015年4月15日；经营范围：砂石加工，水泥砖加工、销售（以上经营范围在法律法规许可范围内从事经营）。该砖厂土地复垦项目是2015年7月由重庆华夏土地测量事务所设计勘测，但并没有取得国土资源管理部门临时用地许可手续。截止目前该砖厂合法手续只有工商营业执照，没有采砂或者采石的许可证件，没河道采砂和采石的行政许可，没有临时用地许可等手续。经查田学祥参与该砖厂手续办理和日常管理。 
    （四）事故路段情况 
    2015年4月，田学祥在明通镇乐山村水木溪开采砂石，损坏此处公路内侧护栏G211(108km+800m)，县路政大队路巡二中队发现后，对田学祥进行了处罚，并于同年5月对此处护栏进行了修复。2015年10月，该处公路内边坡滑坡，滑坡造成护栏再次损坏。随后，县路政大队组织人员对路面滑坡渣土进行清理，移除到公路外侧并形成较大堆积平台，使该处公路外坎高度不足6米，且该处公路通视性好，达不到护栏安装技术规范，就未安装护栏，但此处仍然存在安全隐患。 
    二、事故发生经过及应急救援情况 
    （一）事故发生经过 
    2017年8月20日晚8时许，田学祥通过电话联系向俊，请向俊于次日凌晨一起到城口县明通镇乐山村河坝（小地名南瓜洞）盗采河砂，从南瓜洞运到水木溪砖厂每运输一车河砂给予其80元报酬。8月21日凌晨3时许田学祥、向俊、田江（驾驶水木溪砖厂铲车）三人前往盗采河砂地点。田江将铲车开到后随即返回，由向俊操作铲车盗采河砂并装车，河砂装满后向俊驾驶车辆搭乘田学祥返回水木溪砖厂，在中途田学祥下车。向俊一人独自到达水木溪砖厂附近后，在无人指挥的情况下从公路G211(108km+800m)损坏护栏处向水木溪砖厂空地处倾倒砂石，因操作不当车辆向后倾翻造成向俊当场死亡。 
    （二）事故应急处置情况 
    事故发生后，田学祥、田江、附近村民徐延松、徐延武、徐世兵等人在现场参与救援并拨打120急救电话和119火警电话，此时呼唤向俊已无反应。向俊妻子胡盼盼等人在事发后约10分钟赶到事故现场并拨打了110报警电话。明通镇人民政府、明通镇派出所、县公安交巡警大队、明通镇消防队等先后赶到事故现场。21日凌晨5时许，明通镇消防队救援人员将向俊从驾驶室内抬出后，现场确认向俊已经死亡。 
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 
    本次事故共造成向俊1人死亡，当事人双方暂时未达成协议。 
    四、事故原因 
    （一）直接原因 
    盗采河砂行为组织者田学祥安全意识淡薄，不但非法组织人员进行盗采河砂，指定河砂倾倒点没有任何安全防护设施，在驾驶员进行卸砂作业过程中也没有进行现场指挥；车辆豫16/68861驾驶员向俊，安全意识淡薄，没有仔细观察周围作业环境，操作不当，在车辆进行自卸过程中向后倾翻是本次事故的直接原因。 
    （二）间接原因 
    1.本次事故盗采河砂违法行为的组织者田学祥，屡教不改，经调查多次组织进行非法盗采河砂。田学祥组织向俊进行夜间盗采河砂，仅2016年就给予向俊5000多元的运输报酬。同时还组织过其他司机来帮助其盗采河砂。在2017年1月19日，田学祥就组织了徐世兵、徐浩在夜间进行盗采河砂，被水务部门抓获，事发后没有悔改仍然联系向俊进行非法盗采河砂。 
    2.死者向俊，作为豫16/68861拖拉机驾驶员，车辆及驾驶证均为套牌。加之其原驾驶车辆发生过道路交通事故，已吊销了其驾驶证，但还通过非法手段购买假证件和假牌照继续从事驾驶行业，属于无证驾驶。 
    3.田学祥、向俊、田江在进行盗采河砂时间为凌晨3时许，向俊在倾倒作业中视线不良。 
    4.本次事故地点G211(108km+800m)处公路外坎高度不足6米，且该处公路通视性好，虽然达不到护栏安装技术规范，已安装的防护栏损害后。存在安全隐患未引起重视，路巡二中队未向路政大队报告，也未与辖区党委政府进行交流沟通，致使向俊能够驾驶车辆在此处卸载砂石。 
    5.城口县水务局明通水务所，对于明通片区的盗采河砂行为的打击力度不够。经了解，明通水务所组织了河道巡查队对该片区河道进行了经常性巡查，但对发现的问题不够重视，没有及时采取相关措施予以防治，盗采河砂行为没有得到有效的控制和制止。 
    6.明通片区国土所对管辖区内土地动态巡查工作不细致，巡查人员只凭当事人提供的办理临时用地所需资料，而不查看是否取得临时用地审批手续，经查，水木溪砖厂至今未取得临时用地审批手续。 
    7.明通镇人民政府虽履行了相关属地监管责任，但监管力度不够，执法手段偏软，没有对非法采砂的人员起到有效的震慑作用，对辖区内农用车辆管理也存在疏漏。 
    五、事故性质认定 
    根据调查分析：本次事故应属于非法经营性质，现场无安全管理，无安全防护措施，操作人员安全意识淡薄，对危险源和危险环境判断不准确的一起一般生产安全责任事故。 
    六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议意见 
    （一）建议免于责任追究的人员 
    本次事故驾驶员向俊，通过非法手段购买假证件和假牌照从事驾驶行业，属于无证驾驶。参与非法违法盗采河砂行为。安全意识淡薄，操作不当，在车辆进行自卸过程中向后倾翻导致本次事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究。 
    （二）建议移送司法机关的人员 
    本次事故盗采河砂行为组织者田学祥，违反安全管理的规定，非法组织人员在没有任何安全防护措施的情况下进行夜间盗采河砂，在驾驶员进行倾倒作业过程中也没有在现场指挥，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定；并多次组织人员在夜间进行非法盗采河砂行为，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第三百四十三条的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移送司法机关处理。 
    (三)建议给予约谈警示的人员 
    1.县水务局水政监察大队在履行职能职责上不够严谨，虽然对田学祥非法采砂的行为进行了处罚，但思想上不够重视，工作主动性不强，事后缺乏监管力度，在可以联合相关部门采取断电等措施防止其继续非法生产的情况下，并未采取相应措施制止。建议对县水务局分管水政执法的副局长袁宏兵、水政政监察大队队长罗六勇进行批评教育；对县水务局明通片区水务所所长彭聪予以诫勉。 
    2.县国土房管局原明通片区国土所履职不到位，在责令该砖厂办理临时用地手续之后，不跟踪检查。导致水木溪砖厂至今未取得临时用地审批手续，建议由县国土房管局对原明通片区国土所所长张鹏飞进行批评教育，张鹏飞个人作出深刻的书面检讨。 
    3.县公路路政管理大队在内部管理上从严从实有差距，工作有重安排，轻督促落实的情况，对路巡中队的监管还不够到位，安全隐患和风险的预见性、前瞻性不够。建议由县纪委派驻县交委纪检组对县公路路政管理大队领导班子开展批评教育。 
    4.明通镇人民政府监管力度不够，执法手段偏软。建议由县纪委会同县安监局对明通镇党委进行警示谈话，增强属地安全监管的责任意识。 
    七、防范措施及整改意见 
    （一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。县级相关部门要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列的重要指示，进一步强化以人为本、安全发展理念，没有安全何谈发展，妥善处理经济建设与安全发展之间的关系。认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，继续保持有责必究的高压态势，强化依法治理，采取强有力措施，各部门要全面排查整治本行业领域事故隐患，做到严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全管理水平，坚决防止各类安全事故发生。 
    （二）水木溪类似砖厂的生产加工必须使用砂石，水务部门加大执法检查力度，尤其是处罚力度，发现非法盗采河砂的行为，一定要深入调查，从严从重处罚，对有线索表明多次组织人员在夜间进行非法盗采河砂行为涉嫌违法犯罪的，移送公安机关处理。国土资源管理部门也需要加大对该类型砖厂是否有非法开采山石的行为开展暗访暗查，一经发现，按上限处罚。 
    （三）国土资源管理局要对全县该类型的临时用地审批管理情况进行全面清理，并严格临时用地的审批，强化对临时用地审批后的监管力度。对未取得土地临时用地审批手续非法生产的企业一律严肃查处。需要进行关停处理的，会同工商部门和其他有关部门进行关停处理。 
    （四）明通镇人民政府虽对水木溪类似砖厂进行了监管，但执法处罚手段偏软，检查执法没有针对性，没有起到震慑作用，让该类型的砖厂存在侥幸心理。要开展有针对性、实效性、的执法检查，发现问题后，能立即处理的立即处理，不能处理的固定好证据移送相关部门或提交申请组织各部门联合处理。 
    （五）县农委要履行好行业监管职责，加强全县农用车的监督管理。各乡镇（街道）人民政府要进一步加大对变形拖拉机（农用车）的监管力度，统计好全镇境内农用车辆信息及驾驶员信息台账，会同县农委对车辆及驾驶员信息进行审查，严厉查处套牌车、假证照的行为。 
    （六）城口县公路局要加大河道沿线的巡查，尤其是重点乡镇和重点路段，严防盗采河砂人员在公路沿线用工具取下或破坏防护栏，进行盗采河砂。发现有防护栏损坏的要立即进行修复，并调查处理，有违法行为的，及时移送公安机关。 
    （七）水木溪类似厂的安全监管还存在漏洞，现阶段该类型砖厂主要由乡镇（街道）对其进行了属地安全监管，没有明确的行业主管部门。乡镇（街道）虽对其进行了监管，但没有明确的法律法规对其进行有效的监管和处理，没有有力的执法处罚手段。该类砖厂采沙、采石都属于非法行为，且证据难以固定，所加工的水泥砖也存在监管漏洞和盲区。 
    （八）针对类似的非法采砂行为，要进一步明确监管职责，由安委会牵头，提出处置方案和建议意见，监管单位要出台具体的文件予以落实。

明通镇乐山村水木溪“8.21”车辆伤害事故调查组
2018年4月20日

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