重庆市万州区奥克水泥“1·11”坍塌事故调查报告

2018年1月11日上午11时50时许，重庆市万州区奥克水泥制品有限公司料场第8号料仓因进料不通畅，作业人员程宏川站在料仓沙堆上用铁钎戳沙疏通堵塞的料口时，河沙突然坍塌下陷，程宏川随河沙一道落入料仓底部后被河沙掩埋，造成其窒息，经抢救无效死亡。直接经济损失205万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，成立了以区安监局、区公安局、区总工会、区城乡建委、万州经开区安监局等单位及相关专家组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了调查取证工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理及事故整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故单位情况

　　重庆市万州区奥克水泥制品有限公司(以下简称：奥克公司)成立于1996年5月15日，由重庆市工商行政管理局万州区分局核发《营业执照》，统一社会信用代码：91500101207933270H;法定代表人：何伟;住所：重庆市万州经开区盐化园，公司注册资本：贰仟万元整;经营范围：生产、销售建筑材料、水泥制品(凭相关资质证执业);营业期限：1996年5月15日至永久;由重庆市万州区城乡建设委员会核发《建筑业企业资质证书》，证书编号：D350009626，资质类别及等级为：专业承包预拌混凝土不分等级;有效期：2021年1月12日。公司设置有总经理1名、副经理4名，下设行政部、财务部、经营部、生产安全部、实验室等，现有员工86名，其中管理人员12名，取得中、高级职称的10余名。

　　奥克公司是万州区政府招商引资规模以上企业，公司生产地点原址在万州区厦门大道168号，2014年底经万州区人民政府批准，搬迁到万州经开区盐化园。占地22392平方米，土建部分由重庆市万州区工业设计院设计，重庆平祥建筑工程有限公司施工，搅拌系统机电设备由“三一重工”提供和安装。2015年11月20日通过建材类《企业安全生产标准化》三级复评。搅拌场有HZS搅拌站两台套，300吨的水泥罐6个、粉煤灰罐2个，配套有专项实验室和标准养护室等。年产100万立方米设计生产能力。2017年1月试生产，2017年7月正式生产。

　　(二)事故现场情况

　　事故现场位于重庆市万州经开区盐化园(龙都街道九龙村7组)奥克公司混凝土搅拌场内，原料仓库建在搅拌场东面，占地3000平方米左右，设置料仓10个，事发点在料场2号站第8号河沙料仓内，料仓地平面下长3.7米、宽3.7米、深2.184米，底部中间金属设置的滤料格栅呈正方形，长2米，每格栅中心距长0.36米、宽0.12米。料仓地面上三面用混凝土挡墙而成，高3.2米，三面内侧清晰可见有被河沙浸湿的痕迹，痕迹最高处离地面高2.2米，一面敞口为进料口，料仓里有河沙5立方左右，上面有人为翻动的痕迹(据现场目击证人讲当时为施救而致)。在料仓内侧有一根铁管斜插在金属格栅里，外露部分管长1.8米、直径0.02米。在进料口地面上堆砌的河沙高约0.5米、宽约3米、长约15米。在堆砌的河沙一侧有一个可以伸缩的铝合金楼梯，楼梯宽0.4米。据现场目击证人讲，发现程宏川时，混凝土搅拌场还在继续作业，程宏川掩埋在第8号河沙料仓中部窒息而亡，头部露在外面，略下倾，但头发和脸部可见遗留的河沙。

　　(三)人员伤亡情况

　　程宏川，41岁，男，奥克公司作业人员，身份证号：512201197602192216，住址：重庆市万州区龙都大道447号，在事故中死亡。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　2018年1月11日早上6点多，奥克公司普工作业人员程宏川和郭荣(料仓作业人员共4人，两人一班分两班作业)按照下料时间要求赶到公司上班(上班时间不固定，按生产要求确定时间，当天是早上7点)，他们主要工作是负责抽水、原料仓库的清洁(打扫卫生)、清理料仓里的编织袋(船上用于挡砂的口袋)、查看料仓进料情况和料口的疏通等。上午10点多钟，程宏川和郭荣在料仓等3号和8号料仓的打料完成后(前一天遗留的砂石)，就对两个料仓的杂物进行了清理，清理完后，运输河沙的自卸车先后又往8号料仓倒了两车河沙(总计约110吨，约60立方，此时堆集的河沙顶部高出料仓地平面约2.2米)。大约上午10时50分左右，料仓操作室操作员发现8号料仓下料不畅，就用对讲机通知程宏川和郭荣，要求立即进行处理,程宏川拿着一根铁钎(长3.3米、直径0.02米)直接站到料仓沙堆上(未在沙堆上放置楼梯)往下戳，戳了一些后，郭荣就下到料仓的下面用木棒敲打进料斗斗壁，敲打了一会后，大约11时20分左右郭荣离开，去做另外的工作。11时50分左右，8号料仓里的河沙忽然往下坍塌，站在料仓沙堆上面戳沙的程宏川，随坍塌的河沙下沉后被河沙掩埋(此时现场无其他作业人员和管理人员)。

　　12时10分左右，在公司食堂吃饭的机修工王衡文和郭荣接到料仓操作室操作员通知说：“河沙仓又堵塞了，程宏川联系不上”，就赶到8号料仓查看，他们看见程宏川除头部外整个身子被掩埋在8号料仓的河沙中，头发和脸上粘有河沙，王衡文和郭荣见此情况和其他赶到现场的人员立即对程宏川展开施救，并电话通知调度室。119、120及公司领导接到报告后也相继赶到现场参加施救。12时50分左右，程宏川被施救出来，120现场对其进行抢救后宣布抢救无效死亡。程宏川因抢救无效死亡，事故单位立即与死者家属协商善后赔偿事宜，达成善后赔偿协议，一次性赔偿死者家属205万元，未造成社会不稳定。

　　三、事故原因及事故性质

　　(一)直接原因

　　根据调查组对事故现场的勘验和调查取证分析认为，作业人员程宏川独自一人在没有防护的情况下，站在料仓沙堆上部用铁钎捅河沙，引发河沙坍塌，其随河沙下沉，坍塌河沙将其掩埋，致使其窒息死亡，是本次事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.奥克公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

　　(1)安全生产责任制落实不到位，未进行相应的考核。公司虽然制定了各岗位安全生产责任制，但未认真落实，未层层签订安全目标责任书，也未纳入考核。安全责任制不落实，致使管理人员、作业人员安全责任意识差。

　　(2)安全教育培训制度落实不到位，安全交底和班前活动未有效开展。公司《安全、职业健康教育培训制度》第3.1条对新进公司员工三级安全教育程序、学时等作了明确规定，但经查阅公司安全管理台账和询问部分作业人员反映，三级安全教育只是公司级开展了，部门和班组未进行，同时安全交底和班前活动也只是有时生产安全部负责人在口头上交待一下，未见相关记录，事发当天就未开展班前活动。公司安全教育培训、安全交底和班前活动落实不到位，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。

　　(3)现场安全管理不力，作业现场安全防护不到位，对存在的安全隐患未及时进行排查和整改。一是公司原料仓设置10个，1、2站各5个，原料仓有不同级配的碎石和河沙，每个仓外观尺寸一样，三面为混凝土挡墙，一面敞口，地平面据料口底部约2.1米高，但敞口处未设置平面防护;二是据现场作业人员反映，河沙仓的料口因为河沙含泥和水分的原因容易发生堵塞，一旦堵塞，只能采取人工钢钎戳和敲打料仓壁的方式进行疏通，之前也曾发生过戳沙过程中河沙坍塌作业人员随河沙落于料仓里(未造成人员伤亡)的情况，但这种安全隐患公司未及时进行排查，也未制定有针对性的安全防护措施，及时整改;二是根据公司《生产辅助工安全操作规程》第4条明确规定，料斗仓进行清理或清於作业过程中必须有两人在场，同时公司还要求(据公司管理人员和作业人员口述)河沙疏通时作业人员不能直接站在河沙上作业，只能站在料仓外或楼梯搭在河沙上作业人员站在楼梯上作业，但据了解事发时，原料仓只有程宏川一人在作业，且他用钢钎戳沙时也未搭设楼梯，而是直接站在沙堆上进行作业的，公司现场管理人员对此情况未及时发现和制止，以至错过了最佳救援的时机。

　　2.奥克公司负责人未督促健全和落实本单位安全生产责任制;未督促落实本单位安全生产教育培训制度，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。

　　(1)未督促健全和落实本单位安全生产责任制。主要负责人未督促落实本单位安全生产责任制，未与管理人员、作业人员层层签订安全目标责任书，也未组织进行相应考核。

　　(2)未督促落实本单位安全生产教育培训制度，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。对公司安全教育培训制度、安全告诫、班前活动及安全隐患排查落实不到位的情况失察，未能通过认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患。

　　(三)事故性质

　　综上所述，调查组认为这是一起因企业安全生产责任制和安全教育培训落实不到位，现场安全管理不力，安全隐患排查不到位，作业人员违规作业，所造成的一起生产安全责任事故。

　　四、相关单位安全监管情况

　　万州经开区经济发展局作为辖区行业主管部门，履行了如下监管职责：一是按照“党政同责”、“一岗双责”、“三个必须”的要求，完善了安全生产责任体系，明确了各级安全责任，同时调整了安全生产工作领导小组，明确分管领导，增置了安全信访科，并配备了2名专职人员;二是2017年召开安全生产专题会议19次，对存在的问题进行研究和解决，制定和完善执法检查计划、安全生产工作预案、督查督办等，做到有计划、有记录、有考核、有总结;三是按照《万州经济技术开发区经济发展局2017年安全生产监督检查计划》要求，采取多种方式对工贸企业进行检查督查，2017年检查企业264次，发现隐患274个，整改隐患255个，下达整改指令69份;四是对23家重点企业实行“一企一组”联系机制，年初与65家规上工贸企业签订安全目标责任书;五是开展了“安全生产月”、“国务院安全督查反馈问题回头看”、“安全生产三大行动”、“高温、汛期等极端天气安全检查”等五大专项行动;六是因奥克公司于2017年7月才正式生产，所以《2017年安全生产监督检查计划》未将该企业纳入，但在该企业试生产阶段也进行了检查，对发现的问题下达《责令整改通知书》(【2017】011号)，并对整改情况进行了复查;七是事故发生后针对料仓设计缺陷对辖区内同类型企业开展隐患排查，督促企业对料仓安全隐患进行整改。

　　(二)存在的问题

　　我区混凝土生产企业主要集中在经开区，而同一类型的混凝土生产企业现场料仓大多数都是同奥克公司事发料仓一样的设计，也存在河沙加料过程中发生堵塞，需要人工疏通的情况，通过此次事故反映出这种料仓在实际操作时还是存在一定缺陷，作业时有潜在的安全风险，相关行业监管部门在监管过程中对督促企业加强本质安全的力度还不够。

　　五、事故责任认定及处理意见

　　(一)经调查组调查，本次事故的直接责任者为程宏川，建议对负有责任的事故单位、事故直接责任者、主要负责人及其他相关人员作如下处理：

　　1.程宏川，男，42岁，奥克公司现场作业人员，清理、疏通料仓河沙时，未按照作业要求站在料仓边沿或搭设楼梯，而是直接站在料仓沙堆上戳河沙，引发河沙坍塌，导致其被掩埋后窒息死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应承担本次事故的直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.奥克公司未切实落实安全生产主体责任，安全教育培训制度、安全告诫、班前活动落实不到位;现场安全管理不力，安全防护、安全隐患排除整治不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)、(五)、(六)项;第二十五条第一款、第四款;第三十八条;第四十一条的规定，对事故的发生负有责任，鉴于此次事故发生后，该公司负责人妥善处置好善后工作，并立即主动查找存在的问题，对照问题进行整改，消除安全隐患及违法行为，且积极配合有关部门开展事故调查工作。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》第十四条第(二)项的规定，给予罚款人民币25万元(贰拾伍元整)的行政处罚。

　　3.鲜波，男，41岁，奥克公司总经理，作为公司主要负责人未督促健全和落实本单位安全生产责任制;未督促落实本单位安全生产教育培训制度，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)、(五)项的规定，对事故的发生负有管理责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定(经调查核实鲜波上年度收入为12万元)，给予罚款人民币3.6万元的行政处罚。

　　4.朱俊，男，40岁，奥克公司生产部副部长，作为该公司原料场负责人，未加强现场管理，对现场料仓防护不到位、疏通作业操作不规范等情况未及时进行排查，未有效地开展安全告诫和班前活动，未告知作业人员作业场所存在的危险因素和安全防范措施，对作业人员独自一人，且违规作业的情况未及时发现和制止，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　5.彭旭，男，36岁，奥克公司安全员，作为该公司安全管理人员，未认真落实公司安全教育培训制度，未及时排查现场安全隐患，未督促落实班前安全活动，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了安全生产的相关规定，建议由公司按照“四不放过”原则和企业规章制度进行严肃处理，并将处理结果书面报区安监局。

　　(二)经调查组对行业监管单位履职情况开展调查，万州经开区经济发展局在对该公司进行安全监管过程中，未有明确的不履职和失职、渎职的情况，建议不予处理。

　　六、整改措施及建议

　　(一)奥克公司要认真吸取“1·11”坍塌事故教训，要切实落实企业安全生产主体责任，按国家和行业规范要求健全、完善和落实本单位安全管理规章制度及安全生产责任制;要进一步加强作业人员安全教育和培训，安全教育培训、班前安全活动不能流于形式，要通过安全教育培训有效提高作业人员自我保护意识，提高防范事故的能力;同时要加大施工现场安全检查和隐患排查整治力度，要针对设施防护不到位、作业人员习惯性违章等问题制定和完善切实可行的安全管理措施，对作业人员违规违章行为要进行严肃处理，坚决杜绝类似事故再次发生。

　　(二)万州经开区相关行业部门要进一步加强辖区所属企业的安全监管和指导协调，要在同行业内对事故单位进行通报批评，总结此次事故教训，督促所属企业切实落实安全生产主体责任，加强本质安全，健全完善和落实各项安全生产规章制度和各类安全防范措施;加大各类安全隐患排查整治力度和执法检查处罚力度，确保辖区安全形势稳定。

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