山东安监局通报济宁一氧化碳中毒窒息事故
2016年4月4日11时30分左右，济宁市曲阜市八宝山氧化钙厂发生一起一氧化碳中毒窒息较大事故，事故共造成4人中毒死亡。
该企业为私营企业，现有职工10人，于2004年7月22日注册，2016年3月22日换发营业执照，主要从事用石灰石烧制氧化钙，进行销售。事故发生时，企业处于封炉停产状态。4月4日上午11：30分左右，工人刘双沿石灰输送通道去窑底清理时，发生中毒窒息，其他人员盲目施救，导致工人刘双、姜玉田、娄景法、娄尚芹相继发生中毒窒息，刘双、姜玉田2人当场死亡，娄景法、娄尚芹2人重伤，经医院抢救无效于4月5日凌晨相继死亡。
据初步调查分析，事故的直接原因是：该企业石灰窑处于窑口封闭状态，成品料输送传动装置位于窑口底部，靠传送带向上传输烧制后的氧化钙，由于底部形成了密闭受限空间，烧制过程中产生的大量一氧化碳气体聚集在底部，工人下去进行清扫，吸入超量一氧化碳气体造成中毒死亡；间接原因是：石灰窑底部设计无通风换气设施，现场操作人员在不具备安全条件下违章操作，擅自进入窑底进行清除；企业安全管理混乱，未对员工进行安全培训，未能及时消除存在的事故隐患。
事故发生后，省政府领导高度重视，张务锋副省长立即作出批示，要求在大快严集中行动中，针对一些平时想不到、管不到和治理不到，但又极易发生安全事故的领域、行业和企业，下大力气夯实企业主体责任，下大力气构建风险防控和隐患排查治理双重机制，务必直面问题，落细落小落实，坚决遏制安全生产事故多发势头。
为认真贯彻落实省政府领导批示精神，深刻吸取本次事故教训，切实加强全省冶金等工贸企业有限空间作业等重点部位、关键环节的安全生产工作，严防有限空间作业环节等各类事故发生，现就有关事项通知如下：
一、高度重视冶金等工贸行业有限空间作业安全生产工作。有限空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动,如在缺氧或者存在硫化氢、一氧化碳、甲烷、氰化氢等有毒有害气体的环境中作业，极易引发中毒窒息事故。各市要高度重视，认真吸取省内外近年来发生的同类事故教训，剖析此类事故的规律和特点，加强宣传和监督，切实把安全生产的责任落实到企业、车间、班组、岗位和职工，彻底扭转有限空间作业安全管理不规范、事故时有发生的局面。
二、严格冶金等工贸行业有限空间作业过程的安全管理。据统计分析表明，有限空间作业事故主要发生在造纸、印染、酿造等行业浆池、反应釜、废水池、污水管道，以及市政化粪池、地下管道的施工、维修、清理作业和建材清窑、清库、建筑防水作业过程中。各市要根据上述特点，结合本地实际，督促相关企业、单位严格执行有限空间作业安全管理制度，在作业前进行危害辩识，对作业场所进行清洗、置换、通风，未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。要按规定为作业人员配备符合国家标准要求的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备、应急救援设备和个人防护用品，并根据现场作业情况确定作业轮换时间。同时，要安排专人进行安全监护，不得在无监护人的情况下进行作业。有限空间内发生险情后，监护人员应及时报警，救援人员应在做好自身防护后实施救援，禁止不具备安全条件的盲目施救，避免伤亡扩大。
三、进一步加强有限空间作业安全宣传教育力度。要充分发挥电视、网络、报纸等传媒的作用，通过事故现场会、培训班等形式，以通俗易懂的方式，加大对有限空间作业场所的危险性及有关规定的宣传力度，提高企业职工防范有限空间作业中毒窒息事故的安全意识和应急处置能力，消除因施救不当、盲目施救导致伤亡扩大或引发次生事故。
四、进一步加强有限空间作业安全监管力度。自去年以来，我省先后发生了乐陵市福思特管业制造有限公司“11·26”一氧化碳中毒事故，青岛九盛纸制品有限公司“12·25”较大中毒事故等多起有限空间作业安全事故。各市要针对近期几起事故暴露出的问题，把有限空间作业专项整治作为冶金等工贸行业安全监管工作重点，加大执法力度，严格监督检查。要制定详细的监督检查计划，按照鲁安监发〔2015〕169号制定的《有限空间作业安全检查表》的要求，对相关企业有限空间确认、作业审批、岗前安全教育、现场安全管理、应急管理制度，防护用品配备等进行全面执法检查。一旦发现未开展有限空间安全教育培训、未进行有限空间辨识、未设置警示标识、未建立有限空间作业审批制度、未制定有针对性的应急预案并进行演练、未配备符合标准的有限空间作业劳动防护用品，未对有限空间作业安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，以及未安排有限空间作业监护人员等违法违规行为的，一律严肃查处。对通风系统不完善和未按规定安装通风设备的，依法责令停产整改。整改不到位的，一律提请地方人民政府依法予以关闭。
五、举一反三，切实加强冶金等工贸行业安全监管。要认真贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于建立完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制的通知》（鲁政办发〔2016〕36号）、《国家安全监管总局关于印发开展工贸企业较大危险因素辨识管控提升防范事故能力行动计划的通知》（安监总管四〔2016〕31号）和《山东省人民政府安委会办公室关于认真吸取临沂三德特钢有限公司“4•1”铁水外溢事故教训 切实抓好当前金属冶炼企业安全生产工作的通知》（鲁安办明电﹝2016﹞2号）等文件精神，指导企业加强风险点、危险源监控管理，对本单位存在的各类风险点、危险源进行辨识分析，并根据分析结果采取分级管理、登记建档，定期检测、评估和监控等相应的预防和控制措施，确保风险点、危险源始终处于受控状态；切实做好隐患排查治理工作，实施隐患排查治理闭环管理，确保整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”。通过推行隐患排查治理、风险分级管控双重预防机制，实现关口前移、精准监管、源头治理、科学预防。要继续深化高温熔融金属作业、煤气作业、有限空间作业、粉尘防爆、涉氨制冷等专项治理工作，严格落实有关法律法规、标准规范和防范措施，同时认真分析事故发生规律，对一些小建材、小窑炉、小机械、小面粉、小食品、小纺织、小商贸等平时疏于管理但有可能发生中毒、窒息、火灾、爆炸等各类安全事故的小微企业，也要纳入监管范围，研究制定有针对性的防范措施，进一步夯实企业安全生产主体责任和部门监管责任，建立起“以危险因素辨识管控为重点，以企业安全生产标准化和隐患排查治理体系建设为基础，以差异化监管和精准化执法为抓手，以层层落实企业岗位责任为核心”的工贸行业安全生产长效机制，有效防范各类安全事故，确保冶金等工贸行业安全生产形势稳定好转。
山东省安监局
2016年4月7日