慈溪“10·2”中毒死亡事故调查报告发布
2016-01-21 16:30:21
amagi
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《慈溪市“10·2”较大中毒死亡事故调查报告》于1月11日经宁波市政府同意并批复。
2015年10月2日下午2时30分左右，由宁波中瑞建设有限公司承接的慈溪市排水有限公司应急抢修维护工程项目，陈某等5名作业人员在西3＃泵站实施施工抢修作业时发生中毒意外，慈溪市公安、消防、安监、住建等部门第一时间赶至现场开展了救援。事故造成4人死亡1人重伤，直接经济损失380余万元。
这起事故调查报告已向社会公布。调查报告称，这是一起较大的生产安全责任事故。事故直接原因是5名作业人员违反有限空间安全作业相关法规标准要求，在未严格执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程前提下，冒险进入事发格栅间作业、施救。此外，作业现场管理不到位，且作业人员及其本人安全意识淡薄，缺乏有限空间安全作业、应急救援的知识和能力等为事故的间接原因。
调查报告还公布了对事故责任单位及责任人员的处理建议。事故项目实际负责人陈某借用中瑞公司名义承接事故项目，未认真履行项目安全生产管理责任，对项目作业过程中存在的安全生产隐患和违法违规行为未及时制止，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究其责任。
中瑞公司法定代表人、总经理沈某未正确履行企业主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，因涉嫌构成犯罪，司法机关已立案侦查。
慈溪排水公司泵站管理科科长赵某、慈溪排水公司副总经理徐某等11名慈溪干部建议给予行政处理，其中慈溪市住房和城乡建设局党委书记、局长兼慈溪水务集团党委书记戚某建议由慈溪市人民政府对其批评教育，并责成其作出深刻书面检查。
事故还原
项目实际负责人施救不成，自己也意外死亡
这次事故包括事故项目实际负责人陈某在内，共造成4人死亡，1人重伤。其中，陈某属于借用中瑞公司名义承接事故项目。
根据调查报告，事故发生前，两名施工人员在格栅间内进行拆除固定式格栅作业；刘宇、王建(孙建波、徐小平)两人在地面；负责人陈某走出西3#泵站大门外；徐帆则在值班室内烧开水。
下午2点39分，在地面的业刘宇、王建发现格栅间内作业人员出事，立即先后进入格栅间救援。一分钟后，负责人陈某也进入格栅间救援。2点43分，陈某返回地面，重新连接鼓风机与送风软管后，到值班室找钱宝水帮助救援。
徐帆得知出事后，马上进入格栅间进行救援，在作业平台看到4名施工人员已经全部站在格栅间底部，其中两人头已下垂，两人头上仰，但目光呆滞。徐帆去拉绑在其中一人身上的绳子，没有拉动。陈某继徐帆之后也进入了格栅间救援，在沿着木制梯子从作业平台向格栅间底部爬的过程中，滑落到格栅间底部。随后，徐帆立即返回地面报警，并向单位领导报告。报警后，徐帆从地面往格栅间内看时，陈某等5人已全部倒在格栅间底部污水中。
在当地公安、消防、120急救中心等救援人员努力下，15时40分，陈某和其他施工人员等5人先后被救起，并送往慈溪市人民医院抢救，最终4人因抢救无效死亡。另有一人经慈溪市人民医院抢救后，于10月26日转院至杭州武警医院，目前仍然在救治中。
原因调查
硫化氢含量超标导致中毒晕倒、溺水
根据调查组的报告，事故性质为“一起较大的生产安全责任事故”。
直接原因是陈某等人违反有限空间安全作业相关法规标准要求。在未严格执行“先通风、再检测、后作业”的工作流程，未按规定配备使用安全防护装备和采取有效监护防护措施的情况下，施工人员违规冒险进入事发格栅间作业，因格栅间底部硫化氢气体含量超标，导致中毒晕倒、溺水受伤和死亡。
随后，陈某在未配备使用应急救援防护装备的情况下先后盲目进入格栅间施救，相继中毒晕倒、溺水死亡，导致事故后果扩大。
调查发现，该项目的实际联系、实施人陈某并非中瑞公司员工，由于陈某个人无相关市政施工资质，故借用中瑞公司名义承包该项目。至事故发生前，中瑞公司未对该项目进行管理。自2013年以来，经中瑞公司同意，陈某已多次借用中瑞公司名义承接慈溪排水公司项目，中瑞公司从中收取8%-9%的税金和管理费。
此外，调查组认定中瑞公司、慈溪排水公司没有认真履行安全生产主体责任。并且认定慈溪水务集团落实上级安全生产工作要求不力，慈溪市住房和城乡建设局未认真履行排水行业管理责任。
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